功能模塊

功能描述

患者管理

患者列表

匯總管理所有已采集的患者信息，并支持根據多種條件靈活控制當前操作人可見的患者數據范圍。系統支持通過專用接口自動采集或手動錄入患者數據，并為每一位患者自動建立個人電子健康檔案。

家庭管理

系統支持維護和管理患者家庭信息，可設置患者的家庭成員，將同屬于一個家庭的患者信息進行關聯，以便開展以家庭為單位的健康管理服務。

患者反饋

系統支持針對患者反饋的表揚、建議、批評等信息進行集中管理。支持針對患者的反饋進 (略) 理，并通過患者端即時提醒患者查看回復內容。

檔案管理

專項檔案

患者專項檔案模塊是對系統內慢病患者的個人信息進行統一綜合匯總展示的功能模塊，每個患者建檔后都會自動生成專屬的個人專項檔案中心。通過該模塊管理醫生可快速了解患者基本信息、健康檔案信息、歷史管理記錄、動態健康畫像等內容。支持根據 (略) 內病歷文書內容，通過畫像引擎提取其結構化的患者畫像。

電子病歷

系統支持對接HIS系統， (略) 內診療數據，能夠以時間軸的形式完整呈現該患者的電子病歷資料， (略) 信息、門診信息、檢查檢驗記錄、手術記錄、用藥記錄等。

體檢記錄

系統支持對接體檢系統自動采集患者體檢數據、同時也支持按模板手動錄入或批量導入等方 (略) 外體檢數據。

各類表單

系統支持多種終端填寫各種表單，通過問卷量表收集患者的健康補充信息。后臺支持查看隨訪問卷填寫記錄、得分情況，異常指標體現、風險識別，對于需要關注的異常隨訪問卷系統會根據問卷結果自動進行標記提醒，并有統計歸納功能。

支持問卷中各題目之間的關聯設置，可設置跳轉問題。支持為問卷每題設置分值，支持設置各題評分權重，計算總分值。

專病管理

專病患者分組

系統支持以疾病為分類對患者進行分組管理，可根據不同科室、不同病種進行劃分，分組名稱以及層級支持自定義設置。同時可根據患者病情嚴重程度進行分級，支持紅、黃、綠三色分級管理體系。

待入組患者

支持匯總根據設置條件篩查出來的專/慢病患者，與患者溝通并同意后，可在此可對患者進行簽約入組并創建后 (略) 徑。具體操作包括完善患者信息、確定管理等級、所屬分組、管理醫生等。同時系統會根據患者所屬病種智能匹配最適合的專/ (略) 徑， (略) 徑的一鍵創建。

疾病干預計劃

系統 (略) 徑要求，自動創建每個時間節點具體的干預執行計劃。并支持匯總管理和查看所有的記錄，對未執行的計劃支持批量修改干預時間、干預內容、干預人等信息。

系統根據患者獨有畫像自動生成個性化康復計劃，路徑包含：健康檔案、重點關注、飲食建議、運動指導、用藥指導、復診提醒、結果跟進、專病隨訪、問卷評估等內容。

疾病干預記錄

系統自動匯總所有的慢病跟蹤執行記錄，可以對跟蹤內容進行補充和查看，實現慢病管理可追溯。

疾病結案記錄

支持匯總管理慢病患者的結案信息，內容包括患者姓名、年齡、性別、入組日期、慢病病種、結案原因、結案時間等。

疾病管理方案

管理醫生支持為入組的慢病管理患者創建慢病干預方案報告，包括飲食、運動、心理、居家監測、復查計劃等內容在內的綜合慢病干預方案，可便捷調用系統內置的慢病管理方案模板并進行個性調整。

階段管理總結

基于管理過程中的數據積累，可為管理患者進行階段性的健康總結，并生成《階段總結報告》，報告內容包括重點指標變化、生活方式變化、接受服務統計以及管理醫生的總結評價等內容。

復診復查

預約掛號

(略) 掛號系統，為管理對象提供預約掛號服務，協助患者完成復診預約。

復診跟蹤

支持根據病種配置患者的復診計劃，在計劃復診前自動通過短信/微信的方式提醒患者按時復診，并支持跟進患者復診到診情況。

復查跟蹤

支持根據病種配置患者的復查計劃，在計劃復查前自動通過短信/微信的方式提醒患者按時復診，并支持跟進患者復查到檢情況。

居家監測

居家監測預警

可查看科室內慢病患者的居家監測信息，包含體重、血壓、血糖、運動，飲食，并支持自定義拓展監測項目。可針對不同疾病或個人設置監測預警值，對于異常數據系統可自動提醒對應管理醫生，對于多次數據可自動形成趨勢分析圖。

居家監測任務

支持調用系統內置模板快速為患者創建監測打卡任務，同時也支持為患者個性化精細創建，類型包括血壓打卡、血糖打卡、體重打卡、飲食打卡、運動打卡等慢病監測任務，通過任務日歷和自動提醒引導患者主動執行，提高患者依從性。

監測設備管理

支持不同類型的智能終端的接入，如血糖儀、血壓計等，可以為慢性疾病的患者提供遠程監護功能。綁定設備后，系統可自動上傳患者的居家監測數據。

評估管理

疾病高危篩查

系統支持根據不同疾病的篩查標準，自定義維護篩查表單，并且基于問卷功能開展高危人群的篩查。同時支持根據篩查結果對人群進行智能分類和管理，對慢病高危人群做到早篩、早診、早治、早管。

生活方式評估

采用標準化健康調查問卷，從家族史、既往史、現病史、生活方式等多個維度對客戶健康信息進行全面的收集與分析。

中醫體質辨識

采用中華中醫學會標準的《中醫體質分類與判斷表》，支持單獨生成個人中心報告，并支持醫生根據客戶情況出具個性化的體質調理方案

心理健康測評

采用國際通用的《癥狀自評量表SCL90》，支持單獨生成個人心理報告

隨訪管理

隨訪任務

隨 (略) 內多個隨訪項目同時開展，包括高危人群隨訪、滿意度調查、普通科室隨訪等多種場景的批量智能化隨訪，隨訪方式支持短信、微信等多種方式的智能隨訪。

語音能力引擎

(略) 中英文語音合成自然度達到4.5分及以上。

支持醫療場景下的語音識別準確率達到94%及以上。

支持人機交互場景下，使用語義理解引擎了解患者說話意圖，語義理解的正確率達到95%。

支持人機交互過程中，AI機器人結合話術設計及患者前后回答內容，自動控制交互流程，實現多個問題多輪互動，交互正確率達到96%。

支持針對人機交互過程中患者可能搶答，可實現智能打斷。

隨訪計劃及記錄

支持匯總查看所有的隨訪計劃和記錄信息，支持批量變更隨訪計劃的執行日期、隨訪類型、隨訪人等信息，查看計劃執行后形成的隨訪記錄。

隨訪黑名單

支持對不愿意配合隨訪的患者進行黑名單的設置，系統采集隨訪名單時將自動過濾所有的黑名單患者。

支持針對患者死亡、患者依從性差、號碼錯誤等 (略) 黑名單庫，以降低對患者及家屬的干擾。全院 (略) 系統用戶共享共管。

支持AI機器人與患者對話中，發現患者態度差不愿配合隨訪、家屬接聽表達患者去世情況時，系統可自動判別并將患者加入黑名單。

支持從HIS系統中獲取患者死亡情況時，可自動將患者加入黑名單，后期不再隨訪。

支持用戶在使用系統時發現有患者依從性差等情況時，可在隨訪結果頁面手動添加到黑名單庫，后期不再進行隨訪。

自動隨訪服務

系統支持全自動隨訪模式，可按照隨訪方案要求自動執行隨訪計劃。支持自動通過短信、微信、電話等多途徑完成定期隨訪、健康教育以及健康提醒等隨訪任務。

檢后管理

體檢陽性預警

支持系統自動預警以及人工手動上報，體檢數據進入系統后，可按預警規則自動識別并歸類。支持多樣化的跟蹤方式，包括人工通知，自動電話通知以及自動短信通知。

陽性回訪計劃

針對需要再次回訪跟進的陽性客戶，系統可按模板規則或人工創建對應的回訪計劃，并按照計劃日期定時提醒人工跟進，并形成對應的跟蹤。

陽性跟蹤記錄

系統支持針對所有已跟蹤的預警信息進行記錄管理，支持查看跟蹤記錄詳情，實現跟蹤過程可追溯。

陽性預警配置

系統預設四色預警模板，支持按照指標數值以及文字關鍵字識別預警，可根據不同陽性或不同人群設置預警等級、預警條件、回訪規則等內容。

檢后評估報告

系統可以根據健康檔案自動生成個人健康報告，包含個人健康信息匯總、重要指標趨勢、健康項目對比、疾病風險評估、生活方式分析、心理評估與中醫體質辨識、異常解釋及健康指導。個人報告支持多級審核，審核通過的個人報告在客戶端自動提醒客戶，客戶可進行在線瀏覽。

團體健康報告

系統可以根據健康檔案按參檢團隊或體檢客戶工作單位生成團體健康報告，包括團體健康信息匯總、重要指標分布、慢病發病風險統計、心理測評分析、人員的異常統計、體檢異常TOP統計、異常人員名單等。團體報告目錄內置支持根據不同團體需要，進行靈活調整。

健康宣教

宣教計劃及記錄

按照預先設置的宣教規則，針對需要宣教的患者自動生成宣教發送任務。匯總所有人群的宣教計劃明細，并展示計劃執行后形成的宣教記錄。

宣教素材庫

系統內置不少于2500篇宣教素材，素材類型包括圖文、視頻和音頻，并支持自定義維護宣教素材

醫患互動

(略)

(略) ，支持短信群發、定時自動發送等功能，并支持匯總和查看所有的短信發送記錄，包括短信內容、發送時間、發送人等信息。

在線咨詢

系統內置在線咨詢功能，醫患雙方可進行線上的溝通互動，溝通形式包括文字和圖片發送，并支持查看歷史的咨詢記錄。

自動電話通知

支持對接語音外呼機器人，實現語音機器人自動外呼，協助科室完成復查通知、復診通知、健康提醒等日常工作，并支持通話錄音與通話記錄的長期存檔，并可隨時調取播放和下載。

飲食管理

(略) 方及模板

支持根據疾病種類、分級以及慢性疾病患者實際狀況，為患者制定合理的飲食方案。同時支持個性化調整患者營養攝入目標，在配餐過程中系統可實時智能分析當前食譜的營養達標情況。且系統內置常見慢病以及人群的飲食模板，并支持營養師自定義維護個性化模板。

運動管理

(略) 方及模版

系統支持根據患者基本信息以及疾病信息自動生 (略) 方，同時也支持運動師調用內置模板為患者精細化創 (略) 方。且系統內置常見慢病及人群 (略) 方模板，并支持自定義維護新的模板。

服務管理

服務登記

系統支持為加入管理的慢病患者設置服務包權益，包括設置服務項目次數、服務有效時長等內容。

服務預約

系統匯總展示患者提交的各類服務預約和申請記錄，支持對所有預約的服務項目進 (略) 理和進度查看，管理醫生也可在后臺協助患者提交服務預約申請。

服務項目

系統支持自定義維護本機構所能提供的服務項目，包含適用性別、服務介紹等內容，滿足各項服務開展的需要。

慢病服務包

支持按照不同疾病人群的服務要求，細化服務項目、服務次數，對服務項進行打包，針對不同人群構建不同的慢病服務包。

統計分析

管理情況統計

支持查看慢病管理情況，包括每個病種的累計管理人數、患者年齡、性別分布、管理分級、隨訪分類等內容。

工作量統計

支持對每個管理醫生的慢病管理工作進行統計分析，統計的內容包含管理人數、已完成工作量、完成率、慢病跟蹤內容分類等。支持查看明細和數據導出。

評估問卷統計

系統支持對生活方式問卷、中醫問卷、心理問卷的結果進行各個維度的統計分析，包含生活方式、吸煙情況、飲酒情況、膳食結構、運動情況、睡眠情況、精神壓力、中醫體質辨識、心理測評分析等，分別以柱狀圖和餅狀圖展示，可查看具體患者信息，數據支持導出。

隨訪問卷統計

系統支持對隨訪問卷填寫結果進行統計分析，包括結論分布、題目答案分布、填寫人數、填寫渠道等內容，并支持查看填寫明細和數據導出。

重點指標統計

支持查看一段時間范圍內，各個慢病病種重點指標的結果分布情況，統計內容包含重點指標平均值、超標率、低標率、控制達標率，數據支持進一步導出。

復診情況統計

支持查看不同病種某段時間范圍內，計劃復診率的趨勢圖，統計內容包含復診率、計劃復診人數、實際復診人數，并支持查看明細和數據導出。

詞典維護

疾病管理方案

系統內置標準化疾病管理方案模板，支持自定義配置方案內容，包括疾病管理目標，關注指標、跟蹤計劃、居家監測任務、飲食原則、運動原則等內容，為慢病分類理提供標準化依據。

隨訪計劃模板

系統內置標準化跟蹤計劃模板，支持計劃關聯宣教文章、隨訪問卷、提醒模板，可通過多種途徑自動完成推送。

疾病異常庫

系統內置不少于8000條疾病異常信息，并支持疾病異常名稱、解釋、原因、建議等相關內容的自定義維護。

檢查項目庫

支持維護和管理本機構的常用的檢查檢驗項目庫，用于日常體檢報告錄入、重點監測指標設置等功能。

短信庫

系統內置不少于1200條短信模板，支持短信模板的創建、修改維護。

健康標簽庫

系統支持自定義維護標簽庫以及標簽匹配規則，患者數據進入系統后，可自動打標簽，并可快速瀏覽每個標簽下的患者名單。

調查問卷庫

系統內置自定義維護日常管理所需的評估問卷、隨訪問卷、滿意度調查問卷等量表，支持多種復雜題型、跳題邏輯、關聯宣教、異常提醒、以及問卷說明等，并支持設置多維度的問卷。

系統配置

功能設置

系統支持管理員進行機構信息的基礎配置，包括機構名稱、電話、地址、logo等信息。

科室管理

支持對機構下的科室進行管理，可以批量導入科室名單或者手動添加，科室信息包括名稱、編碼等， 支持對科室進行編輯、刪除等。

角色管理

系統支持自定義設置不限數量的系統操作角色，并可為每個角色分配權限，權限可精確到頁面的按鈕級。

用戶管理

系統支持自定義設置不限數量的系統用戶，并可為每個用戶分配角色，可以基于角色的權限為每位系統用戶設置操作權限，可精確到頁面的按鈕級，并支持系統用戶的管理范圍設定，可為不同用戶設置不同的患者數據查看范圍。

(略) 對接

預約掛號引流

(略) 后需要復診的體檢客戶以及患者，支持通過本系統發送復診提醒，并在提醒內容中 (略) 醫院復診入口，將復診人 (略) (略) 進行線上預約掛號。

同時在后臺預約掛號界面增加" (略) 快捷通道"按鈕，支持線上為患者一鍵預約掛號。

咨詢服務引流

在管理過程中，針對需要與專科醫生進行線上咨詢的患者，支持通過本系統發送提醒+并在提醒內容中 (略) 醫院咨詢服務入口，將需咨詢人 (略) (略) 進行線上咨詢。