2024年5月27日9時10分左右， (略) 寶塔區 (略) 發生一起液化石油氣罐中毒窒息一般事故，造成4人受傷，直接經濟損失*.59元，無其他財產損失。

根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（ (略) 令第493號）等有關法律法規規定，并報請區政府批準，成立由寶塔區應急管理局牽頭， (略) 道路運輸服務中心、區總工會、區紀委、區網絡安全和輿情應急中心、區市場監督管理局、 (略) 公安經開分局姚店派出所和姚店鎮政府負責同志 (略) 寶塔區 (略) “5.27”液化石油氣罐中毒窒息事故調查組（以下簡稱調查組），同時聘請曹振恒、溫勇和齊忠一三位專家協助開展技術調查分析，邀請區紀委監委派員全程監督指導。

調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現報告如下：

一、事故有關情況

（一）事故地點概況

事故發生地點為寶塔區姚店鎮賀 (略) 寶塔區 (略) 院內西南角處。

（二）事故相關單位情況

1.涉事操作單位： (略) 寶塔區 (略)

(略) 寶塔區 (略) 成立于2024年03月21日，注冊資本：*佰萬元人民幣；公司類型： (略) (自然人獨資；法定代表人：張小峰；公司住所： (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村008號；公司經營范圍：一般項目：專業保潔，清洗、消毒服務，園林綠化工程施工，消防技術服務，物業管理；特種設備銷售，建筑材料銷售，建筑裝飾材料銷售，塑料制品銷售，建筑裝飾、水暖管道零件及其他建筑用金屬制品制造，普通機械設備安裝服務，機械設備銷售；防腐材料銷售；保溫材料銷售；五金產品零售，五金產品批發，儀器儀表銷售；電線、電纜經營；金屬工具銷售：金屬制日用品制造，非金屬礦及制品銷售；機械設備租賃，建筑工程機械與設備租賃、金屬結構制造、金屬結構銷售；金屬表面處理及熱處理加工，專業設計服務；工業設計服務，工業工程設計服務，電氣設備修理，電氣設備銷售；通用設備修理；專用設備修理(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。許可項目：施工專業作業，建設工程施工，電氣安裝服務，特種設備安裝改造修理，道路機動車輛生產，住宅室內裝飾裝修，移動式壓力容器/氣瓶充裝；建設工程設計；特種設備設計，輸電、供電、變電等電力設施的安裝、維修和試驗(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準)。

2.涉事車輛所有單位：延 (略)

延 (略) 成立于2021年3月24日，公司類型： (略) ；法定代表人：李小波；注冊資金：*元。辦公經營場所240平方米，公司地址位于 (略) 寶塔區新城街道辦陽光城夢溪園20號樓1單元-102室；現有職工41人(其中管理人員19人，駕駛員12人，押運員12人)，有專業(安全)能力證書2人。

該公司取得了營業執照（登記機關： (略) 寶塔區行政審批服務局，登記時間：2023年12月20日）； (略) 運輸經營許可證（陜交運管許可字*，核發機關： (略) 行政審批服務局，發證時間：2024年1月26日），經營范圍：危險貨物運輸3類、2類1項，主 (略) 危險貨物運輸液化天然氣、液化石油氣等石油化工產品。該公 (略) 交通運輸管理委員會的要求于2021年11月10日建立了危險品車輛專用停車場。危險品車輛停車場位置位于安塞區高橋鎮洛平川馮莊村，停車場總占地面積4550平方米，投影面積1600平方米，遠離生活區， (略) 危險品車輛的停放。該公司現有危險品重型半掛牽引車15輛，重型罐式半掛車15輛(其中LNG天然氣10輛，液化氣5輛)。已建立停車場的管理制度，對每一臺危險品車輛的進出都做好相關記錄，并建立健全的車輛進出檔案。

（三）事故現場勘查情況

2024年5月29日，本次事故調查組的專家 (略) (略) 場監管局， (略) 交通運輸服務中心，姚店鎮政府、派出所等單位對事故現場進行了查看，涉事液化氣槽罐車仍然停放 (略) 寶塔區姚店鎮賀 (略) 寶塔區 (略) 院內西南角處，罐頂人孔處于開放狀態，車輛周邊設置了警戒帶。專家組使用寶塔采油廠提供的2臺“四合一”氣體濃度檢測儀對現場涉事故的液化氣槽罐車內的氧含量、可燃氣體、硫化氫、一氧化碳氣體濃度進行了現場檢測，檢測結果為：氧氣濃度：19%，其它三種氣體含量均顯示為0。

二、事故發生經過和救援及應急處置情況

2024年5月26日17時左右，延 (略) 法人李小波通過其罐車司機米喜軍的朋友 (略) 寶塔區 (略) 法人張小峰，稱需給陜J*液化石油氣槽罐車（陜汽德龍）（掛車號為陜J8273）的槽罐（該槽罐系2016年生產，使用年限為10年，截止事故發生時已使用8年，是李小波從山東聊城購買的二手槽罐）沖洗罐，并確認罐體內的罐擋是鋁制品還是鐵制品，如系鐵制品就需要維修，如系鋁制品則不需要維修。李小波與張小峰商談一致該事后，于2024年5月27日8時許由延 (略) 駕駛員米喜軍將該罐車由延 (略) 口停車場內行至位于姚店鎮賀 (略) 寶塔區 (略) 的院內，米喜軍將該 (略) 內西南角處即離開。9時20分許， (略) 寶塔區 (略) 法定代表人張小峰、及該公司雇傭維修人員封雄偉、拓浩浩（均無維修資質）爬上J*液化石油氣槽罐車罐頂上面，把罐口打開，幾人在未聞到異樣氣味后，封雄偉在未做任何安全防護措施的情況下進入罐內查看罐內擋板材質。進罐約3、4秒后，封雄偉即暈厥在罐內，張小峰見狀亦在未做任何安全防護的情況下直接跳入該罐體內查看封雄偉狀況，結果也暈厥在罐內。

事故發生后， (略) 寶塔區 (略) 雇傭維修人員拓浩浩（現場人員）見狀即緊急 (略) 院內的張小峰（已暈厥在罐內）的妻子喬阿妹，讓其幫忙呼喊鄰居進行幫助救援。隨 (略) 院門口呼喊隔壁河南 (略) 正在卸貨的工作人員進行幫忙救援， (略) 員工周金龍、賀佳祿、劉旭、時光龍即趕往事發現場，上述人員到達現場后，周金龍、賀佳祿先后在未采取安全防護措施下相繼進入罐內進行救援未果，且自身身體亦產生不同程度不適，后該二人相互幫助自行離罐。在此期間，喬阿妹與劉旭分別均撥打了報警電話，且喬阿妹亦撥打了120急救電話及119救援電話，同時喬阿妹也安排拓浩浩架設鼓風機向罐內進行抽排風作業。在喬阿妹撥打119救援電話幾分鐘后消防救援人員即趕到現場開展專業救援工作，在專業救援期間，公安機關民警及120急救車輛先后到達現場，120急救車輛先行將自行離罐的周金龍、賀佳祿送往延安 (略) 進行救治，待消防救援人員將張小峰、封雄偉救出后，在此待命的120急救車輛分別將二人送往延安 (略) 、北京 (略) (略) （ (略) (略) ）進行救治。現上述四傷者 (略) （ (略) 診斷為：窒息性氣體中毒（*烷）），且相應善后事情已處理完畢。

2024年5月27日9時49分， (略) 應急管 (略) 消防救援支隊報告該支隊接群眾報警， (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村有人員被困液化石油氣罐內，隨后該支隊前往現場處置，將被困人員救 (略) 進行救治。

2024年5月27日10時30分， (略) 人民 (略) 應急管理局就該事故的相關報告 (略) 寶塔區人民政府作出相應批示。

2024年5月 (略) 寶塔區人民 (略) 人民政府批示后即對該事故出相應批示，并明確要求由區安委辦（區應急管理局）負責，組織相關部門單位及姚店鎮人民政府，盡快查明事故原因，積極做好善后處置工作。

2024年5月29日， (略) 寶塔區應急管理局 (略) 寶塔區人民政府成立關于該起事故的調查組，并于當日前往事故現場進行現場勘驗。

2024年5月30日， (略) 寶塔區人民政府批復成立關于該起事故的調查組，并開展相關事故調查工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）傷者人員情況

1.封雄偉，男，生于1991年3月21日，身份號碼：*XXXX， (略) 南溝岔鎮人。 (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村。

2.張小峰，男，生于1982年3月25日，身份號碼：*XXXX， (略) 子洲縣人。 (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村。

3.周金龍，男，生于1982年3月25日，身份號碼：*XXXX，陜西省延長縣交口鎮人。 (略) 寶塔區姚店鎮昌盛小區13號樓3單元601室。

4.賀佳祿，男，生于1984年1月15日，身份號碼：*XXXX，陜西省延長縣鄭莊鎮人。 (略) 寶塔區姚店鎮姚店村。

（二）直接經濟損失情況

依照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》及延安 (略) 住院結算憑證、 (略) (略) 結賬告知單，核定事故造成直接經濟損失為*.59元人民幣。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

傷者封雄偉在未穿戴防護用品或采用防護措施的情況下，受傷者張小峰的指派進入液化氣槽罐車的槽罐內（由于此前該車槽罐在陜西省特種設備檢 (略) 開展了特種設備檢測，并出具了檢測報告（報告編號：SRDC*，檢驗結論：符合要求），檢測后， (略) 寶塔 (略) 檢測站對車輛對槽罐充入了氮氣對罐內進行惰性氣體保護），當其打開罐頂人孔進罐后，由于缺氧，很快窒息倒下，傷者張小峰見狀，在無任何防護的情況下，進入罐車內，盲目施救，導致窒息暈倒罐內。隨后趕來救援的傷者周金龍、賀佳祿均在未采取防護措施進入罐內救人，導致輕度缺氧窒息。

（二）間接原因

(略) 寶塔區 (略) 安全管理存在的問題：（1）雇傭人員違章違規作業，安全意識淡薄；（2）現場安全管理不到位，沖洗罐作業及進入罐內作業現場無安全管理人員，未及時發現傷者封雄偉在未采取安全防護措施下進入罐內這一相對密閉的空間內進行違章違規作業，且在作業前未對罐內進行安全檢測并采取必要的防護措施；（3） (略) 寶塔區 (略) 法定代 (略) 的主要負責人，未認真履行安全生產管理責任，未全面督促、檢查該公司的安全生產工作，其作為本次事故的現場人員亦未能及時發現作業前未對罐內（相對密閉的空間）進行安全檢測并采取必要防護措施，同時亦未發現并制止作業人員在未采取安全防護措施進行冒險違章違規作業行為。

(略) 寶塔區姚店鎮人民政府、 (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村民委員會安全管理存在的問題：安全管理不到位，均對本轄區內的經營企業屬地監管不到位，未能及時發現并消除相應安全隱患，致使該企業長期進行違章違規作業。

（三）事故性質

該事故是一起因作業人員及管理人員安全意識淡薄進行違法違規作業，同時現場安全管理混亂而引發的一般安全生產責任事故。

五、對事故相關責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰人員

1.張小峰， (略) 寶塔區 (略) 法定代表人，其作為生產經營單位的主要負責人，未完全履行《中華人民共和國安全生產法》中規定的相關職責，落實安全生產“三管三必須”不到位，且在作業現場未能及時保障安全生產條件的情況下即進行作業，同時未能及時制止相關作業人員的違章違規作業行為，對事故發生負有直接責任和領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定，建議由寶塔區應急局給予其2023年個人收入40%的罰款。

2.封雄偉， (略) 寶塔區 (略) 雇傭作業人員，其在未采取安全防護措施的情況下進入罐內這一相對密閉的空間內進行違章違規作業，因其不落實崗位安全責任，違反安全生產規章制度及操作規程，在此事故中負有直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條的規定。 (略) 寶塔區 (略) 給予批評教育并依照有關規章制度給予處分。

（二）建議給予行政處罰的單位

(略) 寶塔區 (略) ，對于發生的安全生產事故負有直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項的規定，建議由區應急管理局給予其*元--*元的罰款。

（三）建議給予黨紀處分人員

1.葉小強， (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村書記、村主任，其對所屬轄區內經營企業安全生產管理責任不到位，對安全隱患排查整治不到位，未能及時發現相應安全隱患，并造成安全生產事故后果，建議寶塔區紀委監委追究其相應責任。

2.艾慶陽， (略) 寶塔區姚店鎮賀家溝村第一書記（高新管委會干部），其履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，對所屬轄區內經營企業安全生產管理責任不到位，對安全隱患排查整治不到位，未能及時發現相應安全隱患，并造成安全生產事故后果，建議寶塔區紀委監委追究其相應責任。

（四）建議給予其他處理的單位

經調查， (略) 寶塔區姚店鎮人民政府履行“黨政同責、一崗雙責”不到位，落實屬地安全生產管理責任不到位，對安全隱患排查整治不到位，建議向寶塔區安委會作出深刻書面檢查。

六、事故防范措施建議

（一） (略) 寶塔區 (略) 要嚴格按照安全生產相關法律法規要求，進一步落實安全生產主體責任。要按照“四不放過”原則，認真汲取本次事故的教訓，加強對作業現場的安全管理，加強對作業現場安全隱患的排查，加強對作業人員的安全生產教育培訓，全面提高安全生產意識；要健全完善安全生產責任制和安全生產規章制度，結合生產經營實際對各環節安全操作規程進行全面梳理和修改制定，實施可靠的安全保障措施，提高安全生產水平。

（二）各鄉鎮黨委、政府和相關部門要通過本次事故教訓，舉一反三，要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線。要認真學安，促一方發展”的政治責任。強化部門監管責任落實，做到清單化明責，建立健全聯動機制，消除監管盲區、堵塞漏洞。強化企業主體責任落實，嚴防類似事故再次發生。